پيام سازان

مصاحبه با نام آوران حوزه پزشکی

اهميت  TDM در گفت و گو با دكتر مريم نامدار خانزاده:

 پایش دارو در خون و ارزش آن در سلامت بیمار

                می دانیم که هدف از تجویز دارو پیشگیری، کنترل یا درمان بیماری است.  اما عوارض دارویی، گاهی مانع از رسیدن  پزشك به این هدف می شود. به طوری که در پاره ای از موارد، وي ناگزير دارو را قطع كرده يا آن را عوض مي كند. گاهی عوارض دارویی به دلیل شباهت با عوارض بیماری، تشخیص و روند درمان را به  بی راهه می کشاند.  در بعضی موارد،  عوارض دارویی از عوارض بیماری پیشی گرفته، سلامت یا حتی بقای بیمار را به مخاطره می اندازد.  در مواردی هم، این عوارض با قطع دارو بهبود نیافته، به طور دایم باقی مانده یا به کندی بهبود می یابد.

آمار ثبت شده عوارض دارو در سازمان بهداشت جهانی(WHO) تکان دهنده است و  سالانه در جهان، مردم و دولت ها رقم هنگفتی را صرف درمان عوارض دارویی كرده، خسارت های سنگینی را متحمل می شوند.

 بهتر است، بدانیم، بیش از  70 تا 80 درصد عوارض گزارش شده، ناشی از داروهای رایج است و نه داروهای جدید.  از سوی دیگر بیشتر عوارض داروها وابسته به دوز آنهاست. به عبارتی  با کنترل دوز دارو، عوارض بهتر کنترل  و با افزایش دوز دارو، اين عوارض تشدید می شود. با توجه به این واقعیت ها از یک سو و با پیشرفت علم آنالیز و تجهیزات آزمایشگاهی از سوی دیگر، سالهاست که متخصصان و محققان به اهمیت پایش(مانیتورینگ) دارو در خون بیماران پي برده اند به این امید که سلامت بیماران را بیش از پیش حفظ کرده  از عوارض و هزینه های درمان بکاهند.  

راه اندازی نخستین بخش  TDM برای نوزادان و بانوان باردار در  کشور  در بیمارستان فوق تخصصی صارم، بهانه ای شد تا با دکتر مریم نامدار خانزاده داروساز و مسئول بخش TDM این بیمارستان گفت و گویی داشته باشیم که متن اين گفت و گو در پی می آید.

                                                         ###############################

 

·   خانم دكتر در ابتدا بفرماييد TDM مخفف چه كلماتي است و چه اهميتي  در درمان دارد؟

 پایش دارو در خون یا Therapeutic Drug Monitoring  که به اختصار TDM گفته می شود  با بیش از پنجاه سال سابقه تحقیقاتی در سال های اخیر به طور جدی  به حیطه درمان ورود پیدا کرده تا جایی که در کشورهای پیشرفته برای تعداد معینی از داروها به یکی از ارکان درمان تبدیل شده است.  اندازه گیری میزان دارو در خون و تفسیر آن با محاسباتی که در آن ویژگی های دارو و شرایط بیمار هر دو در نظر گرفته  می شود، صورت مي گيرد. اين پايش هر چند در قالب کار گروهی صورت مي گيرد، اما از جمله وظایف داروساز بالینی به شمار می رود. وقتی از ویژگی دارو و شرایط بیمار سخن می گوییم، یعنی سعی می کنیم، رفتار دارو را در بدن پیش بینی کنیم. ویژگی هایی مثل سمیت بالای یک دارو، شایع بودن عوارض، تداخلات دارویی  و پارامترهایی مانند سن، بیماری زمینه ای، بارداری و... این دقت و سخت گیری را  می طلبد.  به این ترتیب و به کمک  TDM تلاش مي کنیم به رژیم صحیح دارو بیشتر نزدیک شویم تا روند درمان را از خطا و بیمار را از آسیب حفظ کنیم.

·   از رفتار دارو نام برديد، منظور از رفتار دارو چيست؟

o  دارو از زمان ورود به بدن باید مراحل مختلفی را  پشت سر بگذارد . به عبارتي باید جذب و توسط خون و مایعات در بدن حمل و توزیع شود تا  به بافت هدف رسيده، اثر مورد نظر را برجاي گذارد.  دارو در مرحله متابولیسم ، تغییرات مختلف را  مي پذیرد كه این تغییرات ممکن است، قبل یا بعد از اثر بر بافت هدف رخ دهد. سپس در مرحله دفع بدن را ترک مي کند. برای آن که این ورود و خروج تا حد امکان تحت کنترل، ایمن و اثربخش باشد، ارگان ها و مکانیسم های هوشمند متعددی در بدن وارد عمل شده، مراحل مختلف این روند را کنترل می کند.  هر گونه تغییر در هر کدام از مراحل جذب، توزیع، متابولیسم و دفع می تواند،  رفتار دارو را در بدن ما تغییر دهد.  پس سلامت و عملکرد صحیح ارگان ها و مکانیسم های بدن نیز باید کنترل شود.  ویژگی های فردی مثل حساسیت، ناسازگاری، تاثیر ناپذیری و در روش های کاملاً پیشرفته، ویژگی های ژنتیکی هم در تفسیر نتایج و اتخاذ تصمیم صحیح برای ادامه درمان مهم اند و گروه TDM باید از تمام پارامترهای ممکن برای رسیدن به بهترین رژیم دارویی با کمترین عارضه استفاده کند. 

·     TDM در مورد چه داروهایی کاربرد دارد؟

o  به طور معمول بسیاری از داروها را با توجه به نتایج فیزیولوژیک آنها ارزیابی می کنیم.  مثلاً اثر داروهای پایین آورنده فشار خون را با اندازه گیری فشار خون، اثر داروهای پایین آورنده قند یا چربی یا انعقاد خون را با اندازه گیری قند یا چربی و یا زمان انعقاد خون ارزیابی می کنیم و به این ترتیب می توانیم از کارآیی یا دوز مناسب داروهای مورد استفاده اطمینان پیدا کنیم.  به عبارت ساده تر آثار دارو به روشنی پزشک را در تعیین دارو و دوز دارو هدایت می کند.  برای این داروها نیازی به TDM نیست.  در حالی که برای بعضی از داروها یا اساساً روشی برای پایش عینی علايم وجود ندارد  یا روش از حساسیت لازم برخوردار نیست در مورد  این گروه از داروها می توان با اطلاع از غلظت دارو در خون بیمار به صحیح بودن رژیم دارویی پی برد.

  یکی از کاربردهای TDM در مورد داروهایی است که سمیت بالایی دارند. به طور کلی برای آن که اثر درمانی یک دارو و موفقیت در درمان بروز کند، لازم است، دارو در خون به محدوده معینی از غلظت  برسد.  بدیهی است در صورتی که غلظت دارو در خون کمتر از میزان لازم باشد، دارو بی اثر است و در صورتی که از سقف مجاز این محدوده بالاتر برود، مسمومیت دارویی ایجاد می شود.  البته در تمام داروها احتمال ورود به منطقه سمی وجود دارد، اما داروهایی که اصطلاحا" سمی تر هستند، غلظت درمانی آنها به غلظت سمی آنها نزدیک است، بنابراین بیمار را بیشتر و سریع تر در معرض خطر مسمومیت قرار مي دهد و به همین دلیل پایش این داروها از اهمیت بالایی برخوردار است. به این ترتیب و با توضیحات مختصر فوق، برخی داروهای قلبی و اعصاب، ضد تشنج ها، آنتی بیوتیک های مشخص و ... در دستور کار TDM قرار می گیرد.

·   TDM  به روند درمان چه کمکی می کند؟

o  به كمك  TDM می توان از بروز سمیت دارو پیشگیری یا احتمال آن را ارزیابی کرد. مثلا در شرایطی که دفع دارو دچار اختلال باشد، غلظت دارو در خون و به تبع آن بروز عوارض و احتمال مسمومیت بالا می رود یا در صورت زیاده روی در مصرف دارو ( (OVER DOSEبه طور اتفاقی یا عمدی- اندازه گیری دارو در خون اين امر را برای درمانگر روشن می کند و او می تواند، صحیح تر و سریع تر درمان را آغاز كند. از طرف ديگر در صورتي كه  خطا در تجویز دارو یا نسخه پیچی اتفاق افتاده باشد، درمانگر را از کم و کیف آن مطلع می سازد.

از سوي ديگر با TDM از دارو درمانی بی اثر پیشگیری می کنیم. زیاد پیش آمده که دارو در بدن بیمار به اندازه لازم تامین نمی شود. برای مثال دوز ناکافی ، ضعیف و نامناسب بودن جذب دارو، بالا بودن دفع دارو به هر دلیل ، تداخل دارویی و... در این حالت پیشرفت نکردن  درمان درحالی که بیمار در حال دریافت دارو است، پزشک را سر در گم می کند و وی را در برابر این پرسش ها قرار می دهد که آیا دوز دارو ناکافی است؟ آیا دارو باید با داروی قوی تری "جایگزین" شود؟ آیا داروی جدیدی باید به نسخه دارویی بیمار اضافه شود؟ در بسیاری از موارد و بدون استفاده از TDM پزشكان مي بايست به حدس و گمان متوسل شوند. در حالي كه به شيوه علمي مي توان از اصول آنالیز آزمایشگاهی، داروسازی بالینی و فارماکولوژی به منظور هدایت روند درمان استفاده کرد تا با بهره گيري از مدارک و کار درمانی گروهی، بهترین نتیجه در درمان بیماران حاصل شود. به این ترتیب که با انجام آزمایشTDM   اگر میزان دارو در خون ناکافی بود، دوز را تا رسیدن به سطح مطلوب درمانی تصحیح می کنیم.  اما اگر دارو به اندازه لازم در بدن بیمار موجود بود، ولی اثر درمانی مورد نظر ما را نداشت، بدون اتلاف وقت، دارو را عوض می کنیم و با اطمینان به سراغ گزینه دارویی بعدی می رویم.

·   TDM  در چه گروه هایی از بیماران مهم تر است؟

o  در بیماران پر خطر و آسیب پذیر که به هر دلیل درمان آنان خطیر وپیچیده تر است، اهمیت پایش دارویی بیشتر می شود. اين گروه ها شامل نوزادان (به ویژه نوزادان نارس)، خانم های باردار، سالمندان، بیماران مبتلا به بیماری های زمینه ای خاص- مانند بیماری های کلیوی، متابولیسمی و همچنین بيماراني است که در حال مصرف چند نوع دارو به طور همزمان هستند. در خانم های باردار به دلیل تغییرات متابولیک و فیزیولوژیک، شامل تغییر در جذب، توزیع، متابولیسم، دفع، حجم توزیع، غلظت پروتئین پلاسما و ... و در نوزادان به ویژه نوزادان با شرایط ویژه  مانند نوزادان بستری در بخش آي سي يوي نوزادان (  (NICU،مانیتورینگ دارویی از ارزش بالایی برخوردار است. 

·    در حال حاضر بيشترين كاربرد TDM در بيمارستان صارم چيست؟

o  خانم هاي باردار و نوزادان در حال حاضر مراجعان اصلي بيمارستان صارم را تشكيل مي دهند.  هدف اول دپارتمان TDM آزمایشگاه صارم، تامین نیاز بخش های درمانی فعال در بیمارستان صارم و به طور همزمان پاسخ به درخواست های ارجاع شده از خارج بیمارستان است.  برای این منظور، کلیه امکانات و آموزش های لازم تامین شده اند و به لطف و یاری خداوند از ابتدای سال گذشته برای اولین بار در کشور این سرویس در حال انجام وظیفه در داخل بیمارستان و نیز پاسخگویی به درخواست های ارسال شده از مراکز درمانی و دانشگاهی دیگر است.

 

+ نوشته شده در  شنبه بیست و هفتم خرداد 1391ساعت 15:37  توسط بنفشه پورناجي  |